Demande d’analyse PCR avec certificat de voyage DelRa

Test 1 *

Introduis le numéro composé de 5 chiffres qui est inscrit sur le couvercle du test kit destiné à ce voyageur.

Voyageur 1 *

First

Last

Introduis les informations personnelles du voyageur. Assure-toi s que l'orthographe est la même que dans le document de voyage (nom = nom de famille). Une fois la commande de test terminée, le nom ne peut pas être modifié.

Naissance 1 *//

Introduis la date de naissance du voyageur 1.

ID 1 *

Introduis le numéro du documents d'identité du voyageur 1. As-tu enregistré le bon numéro? Il apparaîtra sur le certificat de voyage.

Echantillon 1 *

Date

Time

Choisis l'heure à laquelle le voyageur prévoit de prélever de la salive pour le test. Assure-toi que cela sera conforme aux exigences de voyage. Les pays demandent généralement un test à moins de 72 heures avant l'entrée. Certains pays demander un test fait mois de 48h avant.

Test 2 *

Introduis le numéro composé de 5 chiffres qui est inscrit sur le couvercle du test kit destiné à ce voyageur.

Voyageur 2 *

First

Last

Introduis les informations personnelles du voyageur. Assure-toi s que l'orthographe est la même que dans le document de voyage (nom = nom de famille). Une fois la commande de test terminée, le nom ne peut pas être modifié.

Naissance 2 *//

Introduis la date de naissance du voyageur 2.

ID 2 *

Introduis le numéro du documents d'identité du voyageur 2. As-tu enregistré le bon numéro? Il apparaîtra sur le certificat de voyage.

Echantillon 2 *

Date

Time

Choisis l'heure à laquelle le voyageur prévoit de prélever de la salive pour le test. Assure-toi que cela sera conforme aux exigences de voyage. Les pays demandent généralement un test à moins de 72 heures avant l'entrée. Certains pays demander un test fait mois de 48h avant.

Test 3 *

Introduis le numéro composé de 5 chiffres qui est inscrit sur le couvercle du test kit destiné à ce voyageur.

Voyageur 3 *

First

Last

Introduis les informations personnelles du voyageur. Assure-toi s que l'orthographe est la même que dans le document de voyage (nom = nom de famille). Une fois la commande de test terminée, le nom ne peut pas être modifié.

Naissance 3 *//

Introduis la date de naissance du voyageur.

ID 3 *

Introduis le numéro du documents d'identité du voyageur 3. As-tu enregistré le bon numéro? Il apparaîtra sur le certificat de voyage.

Echantillon 3 *

Date

Time

Choisis l'heure à laquelle le voyageur prévoit de prélever de la salive pour le test. Assure-toi que cela sera conforme aux exigences de voyage. Les pays demandent généralement un test à moins de 72 heures avant l'entrée. Certains pays demander un test fait mois de 48h avant.

Test 4 *

Introduis le numéro composé de 5 chiffres qui est inscrit sur le couvercle du test kit destiné à ce voyageur.

Voyageur 4 *

First

Last

Introduis les informations personnelles du voyageur. Assure-toi s que l'orthographe est la même que dans le document de voyage (nom = nom de famille). Une fois la commande de test terminée, le nom ne peut pas être modifié.

Naissance 4 *//

Introduis la date de naissance du voyageur.

ID 4 *

Introduis le numéro du documents d'identité du voyageur 4. As-tu enregistré le bon numéro? Il apparaîtra sur le certificat de voyage.

Echantillon 4 *

Date

Time

Choisis l'heure à laquelle le voyageur prévoit de prélever de la salive pour le test. Assure-toi que cela sera conforme aux exigences de voyage. Les pays demandent généralement un test à moins de 72 heures avant l'entrée. Certains pays demander un test fait mois de 48h avant.

Test 5 *

Introduis le numéro composé de 5 chiffres qui est inscrit sur le couvercle du test kit destiné à ce voyageur.

Voyageur 5 *

First

Last

Introduis les informations personnelles du voyageur. Assure-toi s que l'orthographe est la même que dans le document de voyage (nom = nom de famille). Une fois la commande de test terminée, le nom ne peut pas être modifié.

Naissance 5 *//

Introduis la date de naissance du voyageur.

ID 5 *

Introduis le numéro du documents d'identité du voyageur 5. As-tu enregistré le bon numéro? Il apparaîtra sur le certificat de voyage.

Echantillon 5 *

Date

Time

Choisis l'heure à laquelle le voyageur prévoit de prélever de la salive pour le test. Assure-toi que cela sera conforme aux exigences de voyage. Les pays demandent généralement un test à moins de 72 heures avant l'entrée. Certains pays demander un test fait mois de 48h avant.

Message

Consentement *

Je comprend, je déclare et j'accepte

En cliquant sur envoyer la demande, je conclus un accord avec MGD Laboratoire SA pour effectuer le(s) analyses PCR pour les voyageurs figurant sur cette demande. Je consens expressément par la présente à ce que Primo Medical SA traite les données personnelles fournies nécessaires à la mise en œuvre de cet accord et les partage avec MGD Laboratoire SA qui va envoyer le(s) résultat(s) du (des) test(s) à mon adresse e-mail. J'ai pris connaissance de la politique de confidentialité et des conditions générales du site pcrtestswiss.ch. Je déclare que les échantillons de salive qui vont être envoyés appartiennent aux voyageurs inscrits sur ce formulaire. Je prend note que des contrôles aléatoires peuvent être effectués par les autorités sanitaires en Suisse.